ANAMNESE- MODELO DE QUESTIONÁRIO SOBRE ESTADO DE SAÚDE

                                               Escola de Futsal                                          .

                                                                     ANAMNESE

                                            QUESTIONÁRIO SOBRE ESTADO DE SAÚDE

1-INDENTIFICAÇÃO

ALUNO:                                                                                                                                             .

 TURMA E HORÁRIO:                                                                                                                      .

SEXO:                                      .                          IDADE:                                             .

2- HISTÓRICO MÉDICO

MARQUE AQUELE (S) QUE TENHA(M) TIDO CARDIOPATIA ANTES DOS 50 ANOS:

(   ) PAI     (   ) MÃE       (    ) IRMÃO(A)       (    ) AVÔ/AVÓ

MARQUE AS INTERVEÇÕES CIRUGICAS QUE O ALUNO TENHA FEITO:

(    ) COLUNA      (    ) CORAÇÃO      (     ) ARTICULAÇÃO      (    ) HERNIA

(    ) RIM              (    ) PULMÃO        (     ) OLHOS                   (    ) OUTRA:                                .

MARQUE  O(S) PROBLEMA(S) ABAIXO QUE TENHA SIDO DIAGNOSTICADO(A) OU TRATADO(A) POR UM MÉDICO:

(    ) DIABETE      (    ) PROBLEMA RENAL      (    ) PROBLEMAS MUSCULARES

(    ) PROBLEMAS OCULARES      (    ) ASMA      (    ) ANEMIA      (    ) OBESIDADE

OUTRO(S):                                                                                                                                        .

SENTE ALGUMA  DOR QUANDO FAZ ESFORÇO FISÍCO:

(    ) SIM-LOCAL:                                                               .            (    ) NÃO

POSSUI ALGUMA ALERGIA:  (    ) SIM-QUAL:                                               . (    ) NÃO

POSSUI ALGUMA RESTRIÇÃO A PRATICA DE ATIVIDADES FÍSICAS:

(    ) NÃO     (     ) SIM- QUAL:                                                                                           .

DESCREVA MEDICAMENTOS USADOS NOS ULTIMOS TEMPOS:

                                                                                                                                                           .

CASO TENHA  ALGUMA INFORMAÇÃO A ACRESCENTAR FAÇA UM BREVE RELATO ABAIXO:

                                                                                                                                                           .

                                                                                                                                                           .   

OBSERVAÇÃO FINAL: FAVOR TRAZER O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL UM ATESTADO MÉDICO QUE O ALUNO ESTÁ APTO Á PRÁTICA DE FUTSAL.

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL: (    ) PAI  (   ) MÃE     (   ) OUTROS

                                                                           .    DATA:        /       /             .